原告：(写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等基本情况)
被告：(姓名、性别等情况，出生年月日不详的可写其年龄)
诉讼请求：(明确、具体)
事实与理由：(清楚、明白)
证据和证据来源：(充分、真实、合法)
证人姓名和住址
此致
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申请人： (签名或盖章)
(如果是法人或者其他组织，写单位名称和法定代表人或负责人姓名、职务，并加盖公章)
年 月 日
附：证据 份
本诉状副本 份